Ξένια Σουβατζή

Οι γιατροί της Επείγουσας Ιατρικής συχνά καλούνται να παρέχουν έγκαιρη και αποτελεσματική εξασφάλιση του αεραγωγού στους οξέως πάσχοντες ασθενείς. Με το πέρας της ειδίκευσης αναμένεται να κατέχουν ένα ευρύ πεδίο τεχνικών διαχείρισης του αεραγωγού, συμπεριλαμβανομένων της άμεσης λαρυγγοσκόπησης με ταχεία εισαγωγή στην αναισθησία, εναλλακτικών τεχνικών διασωλήνωσης, τεχνικών αερισμού διάσωσης και χειρουργικής  εξασφάλισης του αεραγωγού.

Η πιο συχνές ενδείξεις για εξασφάλιση του αεραγωγού αποτελούν η καρδιακή ανακοπή, η άπνοια, η σοβαρή αναπνευστική ανεπάρκεια και η βαθμολογία στην κλίμακα Γλασκώβης < 9. Σε ποσοστό 10-20 % η εξασφάλιση του αεραγωγού αφορά ασθενείς τραύματος, και έχει βρεθεί ότι σε αυτή την ομάδα εμφανίζονται με μεγαλύτερη επίπτωση δυσκολίες και επιπλοκές στη διαχείριση του αεραγωγού. Οι γιατροί της Επείγουσας Ιατρικής θα πρέπει να είναι εξοικειωμένοι με τις μεθόδους εκτίμησης του δύσκολου αεραγωγού. Ως δύσκολος αεραγωγός ορίζεται η κλινική κατάσταση στην οποία ένας συμβατικά εκπαιδευμένος αναισθησιολόγος έχει δυσκολία στον αερισμό με προσωπίδα, στη τραχειακή διασωλήνωση ή και στα δύο. Ως δύσκολη ορίζεται η τραχειακή διασωλήνωση που απαιτεί πολλαπλές προσπάθειες, σε αντιδιαστολή με την αποτυχημένη διασωλήνωση όπου μετά από πολλαπλές προσπάθειες αποτυγχάνει η σωστή τοποθέτηση του ενδοτραχειακού σωλήνα. Οι πολλαπλές αποτυχημένες προσπάθειες διασωλήνωσης θέτουν σε κίνδυνο τον ασθενή μέσω παρατεταμένης υποξίας και πρόκλησης επιπρόσθετου τραύματος στον ανώτερο αεραγωγό.

Δείκτες δυνητικής δυσκολίας στη διασωλήνωση είναι: Η μειωμένη κινητικότητα της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, η μικρογναθία, άνοιγμα στόματος < 3 cm, η μακρογλωσσία, η ρευματική νόσος, η ύπαρξη ουλώδους ιστού (μετά εγχείρηση για όγκο, μετά έγκαυμα, μετά ακτινοθεραπεία), όγκοι που προκαλούν απόφραξη του αεραγωγού και η επιγλωττίτιδα. Με την έγκαιρη πρόβλεψη και αντιμετώπιση των δυσκολιών ο γιατρός συχνά αποφεύγει καταστάσεις δυνητικά απειλητικές για τη ζωή του ασθενούς. Καμιά από τις δοκιμασίες πρόβλεψης δύσκολου αεραγωγού είτε από μόνη της είτε σε συνδυασμό με τις άλλες δεν έχει 100 % ευαισθησία ή ειδικότητα. Έτσι ο γιατρός δεν πρέπει να βασίζεται αποκλειστικά σε αυτούς τους προγνωστικούς δείκτες, αλλά θα πρέπει πάντα να έχει υψηλό βαθμό υποψίας για έναν πιθανά δύσκολο αεραγωγό.

Διάφορες εθνικές εταιρείες Αναισθησιολογίας (ΗΠΑ, Καναδάς, Ηνωμένο Βασίλειο, Γερμανία, Γαλλία, Ιταλία) έχουν δημοσιεύσει κατευθυντήριες οδηγίες για τη διαχείριση του δύσκολου αεραγωγού. Όμως αυτές οι κατευθυντήριες οδηγίες, αν και βρίσκουν κατάλληλη εφαρμογή  κατά την εισαγωγή στην αναισθησία στη χειρουργική αίθουσα, έχουν κάποια χαρακτηριστικά που δεν βρίσκουν εφαρμογή στην Επείγουσα Ιατρική. Σε όλες τις περιπτώσεις η διαχείριση του αεραγωγού στο ΤΕΠ είναι επείγουσα ή εξαιρετικά επείγουσα, στερώντας από το γιατρό το χρόνο που χρειάζεται για να εκτιμήσει τον ασθενή. Επιπρόσθετα, κάθε ασθενής στο ΤΕΠ θεωρείται ότι έχει γεμάτο στομάχι, και για αυτό το λόγο θα πρέπει να γίνει γρήγορη εισαγωγή στην αναισθησία, με όλη την πίεση χρόνου που συνοδεύει αυτή τη διαδικασία. Ένα σημαντικό βήμα στις κατευθυντήριες οδηγίες της αναισθησίας είναι η επαναφορά της αυτόματης αναπνοής και η αφύπνιση του ασθενούς. Αυτή η τακτική συχνά είναι αδύνατη στο ΤΕΠ, όταν η παθολογία του ασθενούς κάνει επιτακτική τη γρήγορη οριστική εξασφάλιση του αεραγωγού. Προτείνεται ένας αλγόριθμος για τη διαχείριση του αεραγωγού στο ΤΕΠ που (ακόμη) δεν έχει τεκμηριωθεί με προοπτικές μελέτες. Παραταύτα ο αλγόριθμος βρίσκει πιο κατάλληλη εφαρμογή στις συνθήκες του ΤΕΠ.

Ο χρυσός κανόνας για την εξασφάλιση του αεραγωγού παραμένει η τραχειακή διασωλήνωση. Αν ο ασθενής εμφανίζεται χωρίς απόκριση (καρδιακή ανακοπή, αναπνευστική ανακοπή, αγωνιώδης καρδιοπνευμονική δραστηριότητα), τότε απαιτείται άμεση παρέμβαση στον αεραγωγό. Όλοι οι υπόλοιποι ασθενείς θα πρέπει να λάβουν 100 % οξυγόνο μέσω μάσκας προσώπου όσο αναπνέουν αυτόματα, πριν αρχίσουν οποιοιδήποτε χειρισμοί στον αεραγωγό. Αυτή η προ-οξυγόνωση οδηγεί σε έκπλυση του N₂ και πλήρωση της λειτουργικής υπολειπόμενης χωρητικότητας με οξυγόνο, παρατείνοντας το χρονικό διάστημα κατά την άπνοια μέχρι την πτώση της σφυγμικής οξυμετρίας. Αν η πρώτη προσπάθεια τραχειακής διασωλήνωσης είναι ανεπιτυχής, τα ευρήματα της άμεσης λαρυγγοσκόπησης μπορεί να βελτιωθούν αλλάζοντας τη θέση της κεφαλής και/ή το γλωσσοπίεστρο του λαρυγγοσκοπίου, π.χ. χρήση McCoy, ευθέος γλωσσοπίεστρου ή Doerges γλωσσοπίεστρου και/ή εφαρμόζοντας εξωτερική πίεση στο λάρυγγα. Εναλλακτικά μέσα για την τραχειακή διασωλήνωση είναι η χρήση οδηγού Eschmann, το άκαμπτο Bonfils ινο-οπτικό σκόπιο, το εύκαμπτο ινο-οπτικό βρογχοσκόπιο, το λαρυγγοσκόπιο Bullard, το Trachlight (τεχνική transillumination) και video λαρυγγοσκόπηση, π.χ. GlideScope. Θα πρέπει να διατηρείται η οξυγόνωση με διαλείποντα αερισμό με την προσωπίδα. Επί αποτυχίας μετά από 3 προσπάθειες διασωλήνωσης ή αν ο αερισμός με προσωπίδα είναι ανεπαρκής τότε θα πρέπει να τοποθετηθεί ένας υπεργλωττιδικός αεραγωγός, όπως είναι η λαρυγγική μάσκα (διασωλήνωσης), το CΤrach, το οισοφαγοτραχειακό combitube ή easytube. Αν ο αεραγωγός δεν μπορεί να εξασφαλιστεί με τραχειακή διασωλήνωση ή με εναλλακτική τεχνική και αν ο αερισμός με ασκό και προσωπίδα δεν είναι δυνατός τότε υπάρχει η απόλυτη ένδειξη για χειρουργική εξασφάλιση του αεραγωγού.

Είναι καίριας σημασίας ο έλεγχος της θέσης κάθε συσκευής. Εκτός από την άμεση όραση της διόδου του σωλήνα ανάμεσα από τις φωνητικές χορδές κατά τη λαρυγγοσκόπηση, άλλες αξιόπιστες μέθοδοι επιβεβαίωσης της θέσης του σωλήνα είναι η καπνογραφία και η οισοφαγική συσκευή ανίχνευσης.

Περίληψη: H διατήρηση της οξυγόνωσης και του αερισμού είναι σημαντική και σωτήρια για τη ζωή δεξιότητα που πρέπει να κατέχει ο γιατρός της Επείγουσας Ιατρικής. Κάθε ΤΕΠ θα πρέπει να αναπτύξει τα δικά του πρωτόκολλα και τεχνικές για την αναγνώριση και αντιμετώπιση του δύσκολου αεραγωγού, με τα οποία θα πρέπει να εξοικειωθούν οι γιατροί. Οι αλγόριθμοι θα πρέπει να είναι όσο το δυνατό πιο απλοί, για να διευκολύνεται η χρήση τους στον επείγοντα αεραγωγό. Ο εξοπλισμός για το χειρισμό του αεραγωγού θα πρέπει να περιλαμβάνει περιορισμένες επιλογές συσκευών στη χρήση των οποίων θα είναι εκπαιδευμένοι οι γιατροί παρά ένα μεγάλο αριθμό συσκευών που μπορεί να προκαλέσει σύγχυση. Το κλειδί της επιτυχίας είναι η εκπαίδευση σε τακτική βάση, όπως μπορεί να γίνει στο πλαίσιο ενός αναισθησιολογικού τμήματος.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Dörges V. Airway management in emergency situations. Best Pract Res Clin Anaesth 2005;19(4): 699-715.
2. Heidegger T, Gerig HJ, Henderson JJ. Strategies and algorithms for management of the difficult airway. Best Pract Res Clin Anaesth 2005;19(4): 661-674.
3. Orebaugh SL. Difficult airway management in the emergency department. J Emerg Med 2002;22(1): 31-48.
4. Walls RM. The emergency airway algorithms. In: Walls RM, ed. Manual of emergency airway management. Second Edition. Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins, 2004: 8-21.
5. American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Practice guidelines for management of the difficult airway. An updated report. Anesthesiology 2003;95: 1269-1277.
6. Henderson JJ, Popat MT, Latto IP, Pearce AC. Difficult Airway Society guidelines for management of the unanticipated difficult intubation. Anaesthesia 2004;59: 675-694.
7. Braun U,  Goldmann K, Hempel V, Krier C. Airway Mangement. Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin. Anaesthesiol Intensivmed 2004;45: 302-306